Agnes, 19, dödades på jobbet – mördaren knivhotade kollega dagar innan
Agnes Redlund, 19 år, mördades av en boende på sitt jobb på ett LSS-boende. Men det fanns personer som redan före mordet var rädda för att arbeta ensamma med mannen – och försökte slå larm. Nu åtalas vd:n för företaget.
”Du vet att jag kan döda va?”
Johanna har inte hunnit jobba mer än sju dagar som boendestödjare på Munksundets gruppboende när en man som bor där säger orden – samtidigt som han lyfter en kniv från diskbänken.
Detta är första gången Johanna arbetar inom LSS. Trots det lyckas hon hålla en lugn ton och få mannen att släppa kniven. Men känslan av hur nackhåret reste sig lämnar henne inte. Kort därpå byter hon arbetsplats till ett annat LSS-boende i Enköping som drivs av samma vårdföretag: Serigmo care.
Tio dagar senare är Johanna tillbaka vid sin gamla arbetsplats. Hon åkte direkt till Munksundet när hennes vän berättade vad som sades på nyheterna: en anställd på ett LSS-boende i Enköping har hittats död.
När Johanna kliver ur bilen utanför Munksundet den 17 november 2022 möts hon av polisens avspärrningar. Polisen berättar att personalen har samlats utanför det andra gruppboendet. Väl där möts hon av rödgråtna kollegor.
Det visar sig att det är en kollega, 19-åriga Agnes Redlund, som har blivit knivhuggen till döds av en boende. Det är samma vårdtagare som enligt Johanna hotade henne med kniv. I dag drömmer hon mardrömmar om att hon blir jagad med saxar och knivar.
– Vi fick ingen information från arbetsgivaren om att det kunde förekomma våld, eller hur vi skulle göra då, säger Johanna, som egentligen heter något annat.
Dubbelbemanning behövdes inte
Närmare två år senare åtalas vd:n på vårdbolaget Serigmo Care för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död. Vd:n riskerar böter eller i värsta fall upp till sex års fängelse, medan vårdbolaget kan tvingas betala en bot på två miljoner kronor.
Rättegången inleds i början av februari 2025.
KA har granskat de anställdas arbetsvillkor. Det handlar om en arbetsgivare som lät de anställda utföra ensamarbete, utan att ha riskbedömt riskerna för personalens säkerhet.
Det handlar också om en kommun som skrev att dubbelbemanning inte behövdes vid arbete med mannen, och en psykiatrimottagning som kritiseras av IVO.
I sista ledet kommer de som jobbade nära mannen – vissa kände oro och försökte varna, men fick inget gehör, andra visste inte vad de skulle göra.
Nu hoppas Kommunal att arbetsgivare inom LSS ska steppa upp – och ta personalens utbildning och säkerhet på allvar. Malin Ragnegård, Kommunals ordförande, ryter ifrån.
– Om arbetsgivare inte gör det som de är skyldiga att göra ska det få konsekvenser. Jag hoppas att fler arbetsgivare får sig en tankeställare nu, säger hon.
”Duktig och omtyckt av alla”
Ett par timmar innan Johanna åkte till Munksundet hade Agnes börjat sitt arbetspass. Det dröjde inte mer än en halvtimme innan hon och en 21-årig man som bodde där var ensamma.
LSS-boendet hade öppnat lite mer än en månad innan. Hittills hade bara två boende hunnit flytta in. Agnes var en av de första anställda på plats. När Johanna var ny visade Agnes runt henne på arbetsplatsen.
– Hon var ung och hade inte jobbat så mycket, men hon var otroligt duktig och omtyckt av alla, minns Johanna.
19-åriga Agnes var stolt. Hon älskade att jobba med människor, något hon hade gjort som timvikarie i hemtjänsten. Agnes saknade både utbildning och erfarenhet av jobbet, men hon hade rätt människosyn, uppger arbetsgivaren i polisförhör.
En annan förklaring till att Agnes anställdes var att de boende hade önskat att företaget skulle anställa yngre personal.
Agnes fick gå tre introduktionspass på jobbet på ett par timmar, men tanken var att hon skulle gå en utbildning senare i december, men då var det för sent.
Ungefär 45 minuter efter att Agnes hade gått på det där arbetspasset den 17 november var hon död.
Det var när hon befann sig i tvättstugan som det skedde. Den 21-åriga mannen tog plötsligt fram en kökskniv han hade gömt under sin tröja. Kniven hade han hämtat från den olåsta lådan i boendets gemensamma kök.
Det fanns inga larmknappar eller övervakningskameror på arbetsplatsen. Agnes var den enda anställda på plats. Hon försökte försvara sig, men 21-åringen knivhögg henne till döds. Efter det ringde mannen själv till polisen och erkände vad han hade gjort.
Men först försökte han tvätta bort blodet från sina kläder.
Skyddsombudet skulle göra skyddsrond
Dagarna efter mordet ringde telefonen på Munksundets gruppboende. Det var Hedvik Madsen, regionalt skyddsombud på Kommunal, som försökte få kontakt med arbetsplatsen.
Hedvik Madsen hade jobbat ett par månader som regionalt skyddsombud – när 19-åriga Agnes mördades på sitt jobb.
Hedvik Madsen kände till det nystartade LSS-boendet. Tanken var att hon skulle åka dit efter jul och göra en skyddsrond med enhetschefen.
Nu skulle hon i stället göra en utredning av dödsfallet tillsammans med arbetsgivaren och inspektörer från Arbetsmiljöverket.
– Det blev väldigt tungt. Jag förstår nu att jag hade behövt mer hjälp. Enköping är ingen stor stad och detta är en ung kvinna som mist livet. Det väckte starka känslor i mig, säger Hedvik Madsen, som själv har jobbat inom LSS.
I dag har Kommunals sektion beslutat att minst två fackliga företrädare alltid åker ut vid liknande händelser, men där och då gick Hedvik Madsen ensam från mötena tillbaka till sin bil.
I februari 2023 dömdes den 21-årige mannen till rättspsykiatrisk vård för mordet på Agnes. Mannen har berättat att han hörde röster som uppmanade honom att skada både sig själv och andra.
Redan innan mordet visste arbetsgivaren att mannen led av hörselhallucinationer. Psykiatrin planerade även att utreda 21-åringen för psykossjukdom. Utöver det bedömdes mannen ha låg impulskontroll och svårt att hantera konflikter.
När 21-åringen var yngre hade han tagit med sig en kniv till skolan, något som gjorde att socialtjänsten kopplades in. Trots det fick gruppboendet aldrig veta att det hade hänt.
Utredde inte om 21-åringen var en fara
Kommunens handläggare berättade aldrig om kniven i sin ansökan om boendeplats. Det hade hänt så många år tidigare, konstaterar biståndshandläggaren i polisförhör. I stället har man kryssat i att 21-åringen saknade utmanande beteenden och inte behövde dubbelbemanning.
I efterhand har mannens advokat sagt till KA att han var felplacerad, utifrån sin psykossjukdom. Kommunen har svarat att de inte förstod vidden av mannens sjukdom.
Efter mordet på Agnes har Ivo startat en inspektion mot Enköpings kommun. Utredningen är inte färdig ännu, men i fjol riktade myndigheten kritik mot psykiatrimottagningen dit mannen gick, bland annat eftersom de inte utredde om 21-åringen kunde vara en fara för andra.
Dessutom utredde man aldrig ifall psykiatrin behövde ha en samverkan med kommunen eller LSS-boendet.
Ivo:s kritik
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har gjort två tillsyner kopplade till mordet på Agnes Redlund:
Den ena var riktad mot bolaget Serigmo Care. Ivo avslutade ärendet eftersom de kom fram till att boendet inte hade gjort något fel i sitt arbete kopplat till LSS-lagstiftningen.
Den andra var riktad mot Region Uppsala, mer specifikt Håbo-Uppsala psykiatrimottagning. IVO har upptäckt brister som innebär att mottagningen inte har säkerställt att den 21-årige mannen fick god vård. Två exempel:
- Saknas en bedömning om patienten kunde vara en fara för andra personer
- Mottagningen utredde aldrig ifall en samverkan behövdes med LSS-boendet eller Enköpings kommun.
Dessutom pågår det en inspektion riktad mot Enköpings kommun. Dock är det okänt när ett beslut kan komma.
Men redan innan mannen flyttade in på gruppboendet fanns det personer som kände sig otrygga att jobba ensamma med honom.
Den 21-årige mannen gick till en daglig verksamhet för arbetsträning. I polisförhör berättar de anställda att mannen till en början var blyg och försiktig, men under vintern 2022 uppfattades han som allt mer ”stissig”.
Till slut kom personalen överens om att inte lämna varandra ensamma, berättar flera anställda i polisförhör. Saxar och knivar gömdes även undan, trots att de egentligen inte fick göra så, då allt skulle vara så ”normalt” som möjligt för besökarna.
”Skulle aldrig har behövt jobba ensam”
Men kulmen nåddes när personalen hittade ett brev som mannen hade skrivit. I brevet stod det att han skulle sticka ut ögonen på människor och döda dem, enligt polisens förundersökning. Det står också att de anställda tog upp det med en av sina chefer. Sedan hände ingenting.
När en av de anställda fick höra talas om mordet drog hon en djup suck.
– Jag kände direkt att detta hade kunnat förhindras. Den här tjejen skulle aldrig ha behövt jobba ensam med honom. Det finns en stor brist på kommunikation mellan den här typen av verksamheter på grund av sekretess. Samtidigt tar arbetsgivare inte risken för hot och våld på allvar, säger personen till KA.
19-åriga Agnes Redlund var långt ifrån den enda som arbetade ensam med den 21-årige brukaren. Det gjorde även en kollega som vi kallar för Ramona. När hon blickar tillbaka på sin tid på Munksundet säger hon i polisförhör att hon tydligt kommer ihåg en rädd blick som hon fick av Agnes.
Det var under ett gemensamt arbetspass som de blå ögonen tittade på henne – när 21-åringen hotade att lägga gift i deras kaffekoppar. Vid ett annat tillfälle berättade mannen för Ramona att han kunde döda någon utan att känna känslor.
Kort därpå valde Ramona att säga upp sig. Hon berättade aldrig om sin rädsla för chefen, uppger hon i polisförhör. Hon kände sig osäker, då 21-åringen var uppskattad av flera äldre kollegor.
Johanna berättade inte om kniven för chefen
Johanna, som säger att hon blev hotad med en kniv av mannen tio dagar före mordet, berättade inte heller något för sin närmaste chef. Arbetsmiljöverket har i efterhand klandrat Serigmo Care för att de inte hade ett fungerande system för tillbudsrapportering.
I dag är de flesta som jobbade på Munksundets gruppboende när Agnes blev mördad inte längre kvar, enligt Kommunal lokalt.
Vad det beror på är svårt att svara på, men i Johannas fall slutade det med först en skriftlig varning, sedan att arbetsgivaren avslutade hennes provanställning.
Anledningen var att Johanna inte berättade för sin närmaste chef att hon hade blivit hotad med kniv. Företaget ifrågasatte också om Johanna har rätt kunskap för att jobba med målgruppen.
– När det med kniven hände var jag jätterädd, men det fanns inga rutiner för hur vi skulle göra vid sådana situationer. Allt var ju så nytt, säger Johanna i efterhand.
Arbetsgivaren fick information om händelsen samma dag som Agnes blev mördad, men trots det dröjde det fram till december 2022 innan företaget anmälde händelsen till Arbetsmiljöverket.
Enligt Serigmo Care dröjde det eftersom ledningen till en början inte kände till det. I polisförhör har flera chefer även ifrågasatt om Johanna talar sanning. Dock har företaget fortsatt att anmäla hot och våld betydligt senare än när händelserna ägde rum.
Boende dömdes för olaga hot
I februari 2023 blev flera anställda och boende på Munksundets gruppboende dödshotade av en kvinna som bodde där. En anställd fick höra att brukaren skulle stycka och döda hennes barn. Två medarbetare blev även slagna. Kvinnan dömdes senare för bland annat olaga hot och skadegörelse.
Det var först när en inspektör läste om det i lokaltidningen – och bad företaget att kontakta Arbetsmiljöverket – som Serigmo Care rapporterade händelserna. Då hade det gått omkring två månader.
”Vi har själva inte bedömt att händelserna varit så allvarliga att de skulle anmälas”, har en av cheferna förklarat för Arbetsmiljöverket i efterhand.
När boendets föreståndare blev förhörd av polisen om mordet på Agnes ställde förhörsledaren frågan om vilken lagstiftning som styr arbetsmiljön. Det kunde föreståndaren inte svara på.
Åklagaren: ensamarbete borde inte ha varit tillåtet
I mitten av juli i år kom beskedet. Charlotte Högman, vd för Serigmo Care, åtalas för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död. Vd:n nekar till anklagelserna via sin advokat.
Så borde vårdföretaget ha gjort
- Haft en skriftlig fördelning över hur arbetsmiljöansvaret är fördelat mellan föreståndare och vd
- Utfört ett systematiskt arbetsmiljöarbete. Med det menas ha skriftliga rutiner för hur bolaget skulle undersöka arbetsmiljön och göra riskbedömningar innan den nya verksamheten startar
- Gjort en riskbedömning över arbetet med de boende. Bedömningen skulle vara tydligt kopplad till personalens arbetsförhållanden. Till exempel risken med ensamarbete, behov av larm eller om alla brukare ska ha knivar och saxar tillgängliga
- Haft ett fungerande system för tillbudsrapportering. Vissa anställda har uppgett att de visste hur de skulle rapportera tillbud, andra har uttryckt motsatsen
- Utrett arbetsmiljön kopplad till den numera morddömde mannen ytterligare. Till exempel kunde boendet ha försökt att ställa frågor till den dagliga verksamhet som mannen gick till
Källa: Arbetsmiljöverkets anmälan om arbetsmiljöbrott
Charlotte Högman har sagt i polisförhör att det inte framgår i kommunens ansökan att mannen skulle kunna vara utåtagerande. Det är något som hennes advokat, Göran Smedberg, också understryker i ett mejl till KA.
”Om kommunen hade lämnat relevant information hade inte händelsen inträffat”, skriver han i mejlet.
Men åklagaren, som lutar sig mot Arbetsmiljöverkets utredning, tycker att ensamarbete aldrig borde ha varit tillåtet runt mannen. Det hade arbetsgivaren förstått om de hade gjort en ordentlig riskbedömning av arbetet med mannen.
Till exempel borde man ha gjort en bedömning över riskerna med ensamarbete för personalen, samt om knivar och saxar skulle finnas tillgängliga för mannen.
Om det hade gjorts hade mordet på 19-åriga Agnes med hög grad av sannolikhet kunnat undvikas, enligt åklagaren Jennie Nordin.
– Om vi jämför med till exempel industrin är det oftast en maskin som arbetsgivaren gör en riskbedömning på. Men på den här typen av boenden talar vi om människor. Jag tycker att det vore bra om man sätter lite mer fokus på hur den typen av riskbedömningar ska göras, säger hon.
Men enligt advokaten Göran Smedberg gör boendet riskbedömningar av de boende fortlöpande. Riskbedömningen grundar sig på informationen de får ur kommunens beställning – men kan förändras senare. Det gäller även risken för hot och våld, något som personalen också får lära sig fortlöpande.
”Det är orimligt att utgå från att boendet skall vidta säkerhetsåtgärder som baseras på information som kommunen har valt att inte delge boendet”, skriver Göran Smedberg och tillägger att kommunen därför har brutit mot Socialstyrelsens riktlinjer.
Efter mordet på Agnes har Munksundets gruppboende låst in knivar och saxar i de gemensamma utrymmena. Dessutom har man ordnat titthål på vissa dörrar och personalen har fått personlarm.
Mamman: Knyter sig när jag ser byggnaden
Det skiljer bara ungefär två och en halv kilometer mellan Munksundets gruppboende och den lägenhet som Maria Redlund bor i. Hennes dotter, Agnes, flyttade hemifrån för första gången tre månader innan hon hittades mördad på jobbet.
Nu gör hennes mamma allt i sin makt för att slippa se sin dotters gamla arbetsplats, men när hon färdas med bilen går det inte alltid att undvika.
– Det knyter sig i hela kroppen när jag ser byggnaden, säger Maria Redlund.
Hon minns tydligt ett samtal hon hade med sin dotter bara några dagar före mordet. Maria Redlund frågade sin dotter om hon någonsin var rädd på jobbet. Agnes himlade med ögonen och svarade: ”Det finns inga farliga personer där”.
De senaste åren har präglats av mörker. På sociala medier har Maria Redlund valt att berätta om sorgen efter sin dotter. Hon beskriver att det fortfarande är svårt att ta in att det har hänt. Men att försöka glömma är inte ett alternativ.
– Att bara lägga locket på, det går inte. Det är hemskt att hon blev mördad på jobbet. Det borde inte vara möjligt 2022 att öppna ett boende utan att först ha rutiner på plats för personalen, säger Maria Redlund.
Kort efter att mordet inträffade skickade Agnes pappa ett brev till polisen. I brevet ställer han frågan: ”vad behöver ändras för att det inte ska ske igen?”.
”Finns en kultur av att inte prata”
Malin Ragnegård på Kommunal tycker att det är flera saker som måste förändras.
Först och främst behöver chefer börja lyssna på personalens oro, sedan behöver arbetsgivaren göra det som krävs för att alla ska känna sig trygga, till exempel kontinuerliga riskbedömningar.
– Inom LSS har det länge funnits en kultur av att inte prata så mycket. Det är viktigt att arbetsgivare uppmuntrar de anställda att rapportera när något händer. Jag hoppas att det är på väg att förändras, säger hon och tillägger:
– Arbetsgivare är ofta väldigt måna om att verksamheterna ska kännas så ”normala” som möjligt för brukarna, men vi måste komma ihåg att detta också är en arbetsplats. Det som har hänt har redan hänt och det är fruktansvärt, men det här fallet kan göra skillnad framåt för andra.
Så ska arbetsgivare utreda hot och våld
Arbetsgivare är skyldiga att se till att de anställda är säkra på jobbet. Ett steg i det är att arbetsgivaren pratar med de anställda och sedan vidtar de åtgärder som krävs. Det kan till exempel vara att erbjuda utbildning för personalen, tydligare rutiner eller se över tillgången till farliga föremål.
Arbetsmiljöverket bedömer att arbetsgivare borde undersöka och riskbedöma följande frågor:
Har de anställda kunskap och kompetens för att kunna förebygga hot och våld på jobbet?
Vet de anställda hur de ska och får agera om de blir fysiskt attackerade?
Vet de anställda vilka instruktioner som finns kring risker för hot och våld?
Källa: Arbetsmiljöverket
Tidslinje
- Oktober 2022 öppnar Munksundets gruppboende i Enköping
- 7 november 2022 blir ”Johanna” hotad med kniv av en brukare som säger ”du vet att jag kan döda va?”
- Den 17 november 2022 kommer Agnes till jobbet klockan 11.00 Ungefär 45 minuter senare blir Agnes knivhuggen till döds av samma brukare som hotade ”Johanna”
- December 2022 anmäler arbetsgivaren hotet som ”Johanna” var med om till Arbetsmiljöverket som ett tillbud
- Januari-februari 2023 blev flera anställda och boende hotade av en kvinnlig brukare. Bland annat hotade kvinnan att mörda en av de anställdas barn. Kvinnan dömdes senare för bland annat skadegörelse och olaga hot
- Februari 2023 döms mannen som mördade Agnes till rättspsykiatrisk vård för mordet
- November 2023 riktar IVO kritik mot Region Uppsala/psykiatrimottagningen där mannen gick. Vårdgivaren har inte säkerställt att patienten fick god vård
- November 2023 avslutar IVO sin inspektion mot Serigmo Care. IVO har inte funnit brister i verksamheten kopplad till LSS-lagstiftningen
- Juli 2024 väcker åklagaren åtal mot vd:n för boendet om arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död. Verksamheten riskerar även en företagsbot på 2 miljoner kronor
- Februari 2025 väntas rättegången inledas i Uppsala tingsrätt.