Jag kan inte sluta tänka på domen mot två anställda i Hagfors. En femåring rymde från ett HVB-hem och drunknade i den intilliggande Uvån. En tragedi. Men hur blev det personalens fel?

Tingsrätten bygger hela sin dom på en stängd dörr. De kallar det ett ”oaktsamt beteende” som inte kan ursäktas. En dörr som var stängd i mer än några sekunder men inte i en hel minut. Den stängdes av barn. Öppnades av personal och stängdes igen. Öppnades och stängdes.

Ensam med åtta barn

Den här natten var det två anställda på plats, men den ena hade jour viss tid av natten. Så det var alltså en ensam anställd på åtta barn i åldrarna 5 till 12. En ensam anställd ska nu ha särskild uppsikt över femåringen, övervaka ett barn som är suicidalt och samtidigt ytterligare sex barn med särskilda behov. Hon beskriver för rätten hur hon fått jaga femåringen under natten.

När det är dags för jourkollegan att vakna tar hon hand om ett barn med tandvärk. Kollegan byter på femåringen och sätter sig i trappan i hallen, avlägger rapport till en annan kollega före dennes arbetstid. Den andra kollegan sitter också i hallen och har uppsikt över rummet där det suicidala barnet nu vaknar. Ser samtidigt in i vardagsrummet där de sju andra barnen är.

Men dörren till rummet stängs av barnen, öppnas och stängs. Förloppet är snabbt.

Larmet kommer till polisen

06.55 kommer larmet om rymlingen till polisen. Klockan sju påbörjar nästa personalgrupp sina pass – nu är de åtta personer på åtta barn, mot en på åtta nattetid.

Åklagare Stefan Wessberg ska nu visa att det är nattpersonalen som varit ”försumlig”. Det fanns ju skriftlig information om att de skulle vara extra vaksamma med femåringen. Eftersom de jobbar med barn med särskilda behov så ställs särskilda krav på aktsamhet.

Kalkylerad risk är inte ”otur”

”Det har varit mycket otur med i spelet” säger åklagaren till SVT och nämner ett trasigt staket. Men utanför tomten fanns också en kraftigt trafikerad väg och bortom den Uvån. Inte särskilt barnsäkert. Inte heller altandörren som barnet öppnade och rymde igenom.

Sådana risker hade nattpersonalen ”att ta i beräkning”, skriver Tingsrätten i domen. Risker åklagaren i SVT alltså kallade ”otur”.

Att kalla personal som jobbar under orimliga förhållanden försumliga en häpnadsväckande slutledning.

Sedan 2017 har ägarkoncernen dragit in över 60 miljoner kronor i vinst på boendet enligt en granskning av SVT 2021. Det fanns alltså pengar för att fixa både staket, dörrlarm och extra personal.

Och hade myndigheterna ställt särskilda krav på bolagets aktsamhet?

Hagfors kommun hade slutat placera barn på boendet. Det fanns fyra IVO-anmärkningar (Inspektionen för vård och omsorg), den senaste i mars 2021 då bolaget fick kritik för att de inte nådde upp till den kvalitet som krävs för att ge barnen en trygg och säker vård. Men först när femåringen tre månader senare drunknar stänger IVO boendet.

Frånvarande chefer

Som facklig företrädare hör jag ständigt berättelser om frånvarande chefer. Chefer med kontor på annan adress, i en helt annan stad, som aldrig besökt arbetsplatsen. Under hösten har jag till exempel träffat regionchefer från två olika koncerner inom välfärden som inte är tvärsäkra på om de har skyddsombud eller inte.

En enig tingsrätt dömer alltså personalen för vållande till femåringens död medan bolaget fortsatt bedriver HVB-hem runt om i Sverige med IVO:s goda minne.

Vem vågar, eller vill ens, jobba inom vård och omsorg om det inte finns ansvariga chefer? När en åklagare kallar risker i verksamheten för ”lite otur” men personalen ”försumlig”?

Att kalla kalkylerade risker för otur är magstarkt. Att kalla personal som jobbar under orimliga förhållanden försumliga en häpnadsväckande slutledning.

Men en enig tingsrätt dömer alltså personalen för vållande till femåringens död medan bolaget fortsatt bedriver HVB-hem runt om i Sverige med IVO:s goda minne. För anställda inom vård och omsorg ser dock framtiden inte lika ljus ut.

Inte heller för barn med särskilda behov.